Servicios integrales
de Farmacovigilancia
y Tecnovigilancia

Notificación de eventos adversos


1.- ¿En qué país se encuentra? *
2.- ¿De qué localidad y/o municipio?
3.- ¿Es la primera vez que hace la notificación?
4.- ¿Usted es la persona que sufrió o sufre la reacción adversa?
5.- ¿Qué relación tiene con la persona que sufrió la reacción adversa?
6.- ¿Cuáles son las iniciales del nombre de la persona que sufrió el evento adverso? *
7.- ¿Cuál es la fecha de nacimiento del paciente? *
8.- ¿Cuál es el sexo del paciente?
9.- ¿Cuál es la edad del paciente? años meses
10.- ¿Cuál es el peso del paciente? kilos gramos
11.- ¿Cuál es la estatura del paciente? m. cm.
12.- ¿Recuerda la fecha en que comenzó con la reacción? *
13.- Por favor describa el problema que surgió por tomar el medicamento *
14.- ¿Cómo se encuentra en este momento su paciente?
15.- ¿Requirió hospitalización por la reacción adversa?
16.- ¿Cuánto tiempo estuvo hospitalizado?
Sobre el medicamento que provocó la reacción:
17.- ¿Cuál es el nombre genérico del medicamento? *
18.- ¿Cuál es el nombre comercial del medicamento? *
19.- ¿Sabe cuál laboratorio lo fabrica?
20.- El número de lote
21.- Fecha de caducidad
22.- ¿Qué dosis le prescribieron?
23.- ¿Cada cuanto tenía que tomarlo?
24.- Via de administración
25.- ¿Por qué motivo se lo prescribieron? *
26.- ¿Recuerda la fecha en la que comenzó a tomar el medicamento? *
27.- ¿En qué fecha dejó de tomarlo? *
28.- ¿Se retiró el medicamento sospechoso?
29.- ¿Desapareció la reacción al suspender el medicamento?
30.- ¿Persistió la reacción?
31.- Dice que le suspendieron el medicamento ¿El médico le cambió el medicamento?
32.- ¿A cuál?
33.- ¿En algún momento disminuyo la dosis o siguió tomando la misma dosis?
34.- ¿Cuánto?
35.- Y cómo se sintió… ¿disminuyó la reacción al reducir la dosis?
36.- ¿Ha vuelto a tomar el medicamento?
37.- ¿Reapareció la reacción al re administrar el medicamento?
38.- ¿El paciente había presentado anteriormente reacción al medicamento?
39.- ¿El Paciente recibió tratamiento por la reaccion adversa?
40.- ¿Le realizaron algún estudio o examen de laboratorio o gabinete?
41.- Describa qué estudio o exámen le realizaron
42.- ¿Qué medicamento o terapia le indicaron?
43.- ¿De qué fecha a qué fecha recibió el medicamento? De

a
44.- ¿Tomó otro medicamento en conjunto con el medicamento que me está reportando?
45.- ¿Cuál es el nombre del o los medicamentos?
46.- ¿Qué dosis le prescribieron?
47.- ¿Cada cuánto le dijeron que se lo tomara?
48.- Vía de administración
49.- ¿Por qué motivo se lo prescribieron?
50.- ¿En que fecha comenzó a tomar el medicamento?
51.- ¿En qué fecha dejó de tomarlo?
52.- El paciente ¿Qué enfermedades relevantes ha padecido o padece? (por ejemplo: cirugías, alergias, embarazos, etc.).
53.- Por último, en caso necesario ¿aceptaría ser contactado por personal autorizado para poderle ofrecer una respuesta sobre el seguimiento de su notificación?
54.- ¿Cuál es su nombre completo?
55.- ¿Cuál es su número telefónico? (con lada)
56.- ¿Cuál es su correo electrónico?
57.- Número de ficha
58.- Unidad/Servicio
59.- Régimen de afiliación
60.- Entidad promotora de salud
61.- Etnia
62.- No. de identificación
63.- No. de historia clínica